お名前

    姓と名の間にスペースを入れてください。

    フリガナ

    カタカナで記入してください。

    住所

    市区町村

    番地以降
    現在の状況
    関心のある学科
    (複数選択可)
    • 作業療法学科・昼間部
    • 作業療法学科・夜間部
    • 理学療法学科・昼間部
    • 理学療法学科・夜間部
    メールアドレス

    ※このアドレスに申し込み確認メールが届きます。お間違えのないようにご記入ください。
    携帯メールのドメイン指定受信をされている方はメールが届かない場合があります。
    あらかじめ@nitiriha.comのドメイン許可設定をしておいてください。
    ※なお、一週間以内に確認メールが届かなかった場合は、お手数ですがお電話にてお問い合わせください。

    電話番号

    オープンキャンパス
    資料請求